Tiroidektomi, dünyada olduğu gibi ülkemizde de en çok yapılan cerrahi girişimlerinden biridir. Her ameliyatta olduğu gib tiroid cerrahisi sonrasında da hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilecek komplikasyonlar oluşabilmektedir. Bunlardan en önemlilerinden birisi ameliyat sonrası görülen ses problemleridir. Tiroidektomi sonrası ana ses teli siniri (reküren laringeal sinir) ve üst ses teli sinirine (superior laringeal sinirin eksternal dalı) bağlı ses problemleri en iyi bilinen problemlerdir. Son yıllarda ameliyat sırasında bu iki sinirin korunmasına katkı sağlamak için kullanılan intraoperatif sinir monitörizasyonu (İONM) ek bir yöntemdir. Bu yöntemin kullanılması giderek artmaktadır.

Ses Teli Sinirlerinin Fonksiyonu 

Gırtlak (larinks) soluk borusunun girişinde bulunan anatomik bir yapıdır. Bu yapının ortasında karşılıklı 2 ses teli (sağ ve sol) yer almaktadır. Ses tellerinin (vokal kord) hareketleri; solunum (nefes alıp verme), ses oluşumu ve hava yolunun korunmasında kritik role sahiptir. Ses tellerinin (vokal kordların) farklı fonksiyonlarındaki hareketleri, gırtlak (larinks) içi kasları tarafından koordine edilir. Bu kaslardan nefes alırken ses tellerinin açılmasını sağlayan kas ve konuşurken ses tellerinin birbirine yaklaşarak ses çıkarılmasını sağlayan kaslarının uyarıcı (motor) siniri ana ses teli siniridir (reküren laringeal sinir). Üst ses teli siniri (superior laringeal sinirin eksternal dalı) ise tiz seslerin çıkarılmasında önemli role sahip olan ses telinin gerici kasının uyarıcı (motor) siniridir.

İntraoperatif Sinir Mönitörizasyonunda Değerlendirilen Nedir?

Tiroid cerrahisinde ana ses teli sinirinin (reküren laryngeal sinir) bulunması ve görülerek anatomik bütünlüğünün korunması temel prensiptir. Bununla birlikte sinirin anatomik olarak bütünlüğünün korunması fonksiyonunun da korunduğunu göstermez. Çünkü ameliyat sonrası ortaya çıkan ses teli felçlerinin %90’ında ameliyatta ana ses teli sinirinin anatomik bütünlüğü tamdır. Başka bir deyişle ses telinin fonksiyonunun kaybına neden olan ana ses teli siniri felçlerinin ancak %10’unda ameliyatta anatomik bir lezyon görülebilir. Ana ses teli siniri felçlerinin temel sebebi sinirin kesilmesi veya bağlanması gibi nedenler değildir. En sık neden sinirin ameliyat sırasında sabit olduğu gırtlağa (larinkse) giriş bölgesinde gerilmesine ve/veya baskı altında kalmasıdır. Sinirin kanama kontrolü için kullanılan koter veya damarları kapatarak kanamayı önleyen enerji cihazlarının ısısına bağlı etkilenmesi, yanlışlıkla bağlanması, damar klipsi ile klipslenmesi veya kesilmesi nadir sebeplerdir. Bu nedenle gerilme ve baskı altında kalma durumlarında sinir fonksiyonel olarak etkilense de anatomik yapısında bir bozulma yoktur. İntraoperatif sinir monitorizasyonu ameliyatta ana ses teli siniri (reküren laringeal sinir) ve üst ses teli sinirinin (superior laringeal sinirin eksternal dalı) fonksiyonel olarak değerlendirilmesine olanak sağlayan tamamlayıcı bir yöntemdir.

İntraoperatif Sinir Monitörizasyonu Nasıl Yapılır?

İntraoperatif sinir monitörizasyonu siniri uyarmak için belirli akım özelliklerinde elektrik üreten ve hastadan gelen uyarı sonuçlarını kaydeden ana cihaz (monitor), ara bağlantı kutusu, elektrotlu endotrakeal tüp, uyarıcı probtan oluşmaktadır (Resim 1a, b, c, d).

 

Resim 1a: Monitör                       Resim 1b: Ara bağlantı kutusu

 

Resim 1c,d: Elekrotlu tüp, aralıklı uyarı probu ve sürekli vagus uyarı probu

Ameliyata başlarken, ameliyat sırasında hastanın solunumunu sağlamak için anestezi uzmanı tarafından hastanın soluk borusuna tüp (endotrakeal tüp) koyularak (entübasyon işlemi) anestezi cihazına bağlanmaktadır. İntraoperatif sinir monitörizasyonu (İONM) yapılacak hastalar için üzerinde elektrotlar bulunan özel endotrakeal tüpler üretilmiştir (Resim 1b). Hastanın soluk borusuna bu tüp koyulurken tüp üzerindeki elektrotlar ses telleri (vokal kord) seviyesinde bırakılır (Resim 2a, b).

 

Resim 2a                                                                       Resim 2b

Ameliyatta cerrah ana ses teli sinirini (reküren laringeal sinir) İONM cihazından gelen elektrik akımı ile uyarınca (Resim 3), sinirin uyardığı ses teli kasları kasılmaktadır. Ses telleri seviyesinde olan ve ses tellerine dokunan tüp üzerindeki elektrotlar ses telinin yaklaştırıcı kasının kasılmasını algılayarak cihaza aktarmakta, cihaz tarafından bu bir elektromiyografi dalgası olarak kaydedilmekte (Resim 4) ve aynı zamanda sesli uyarı vermektedir.

Resim 3

Resim 4

Üst ses teli siniri (superior laringeal sinirin eksternal dalı) uyarıldığında ameliyat sahasında bulunana ses telinin gerici kasının kasılması görülmektedir. %70-80 hastada aynı zamanda ses telinden elektromiyografi dalgası da elde edilebilmektedir. Aslında intraoperatif sinir monitörizasyonu (İONM) tekniği ameliyat sırasında ses teli kaslarının fonksiyonunun elektromiyografik olarak değerlendirilmesi temeline dayanmaktadır.

Ana ses teli sinirinin eldeki uyarıcı probla cerrah tarafından uyarıldığı yönteme aralıklı sinir monitörizasyonu, ana ses teli sinirinin çıktığı vagus sinirine özel üretilmiş bir prob koyarak (Resim 1d), cihazdan 1-6 saniye aralıklarla belirli bir akımla sürekli sinirin uyarıldığı yönteme ise sürekli sinir monitörizasyonu denir. Sürekli monitörizasyonda ses telinin fonksiyonu anlık olarak grafikle kaydedilmektedir (Resim 5). Bu yöntem aralıklı monitörizasyona göre daha ileri bir yöntemdir. Bu yöntemde aynı zamanda aralıklı monitörizasyon probu da kullanılmaktadır (Resim 6).

Resim 5

Resim 6

Ameliyat öncesi hastalara ses teli sinirlerinin korunması için ameliyatta bir cihaz kullanılacağı bilgisi verildiğinde, bazı hastalar ses tellerine kalıcı bir cihaz koyulduğunu düşünmektedir. Bu cihaz ameliyatta kullanılan bir cihaz olup, ameliyattan sonra hastada herhangi bir cihaz parçası kalmamaktadır.

İntraoperatif Sinir Monitörizasyonunda Tiroidektomiye Katkıları

Ana Ses Teli Sinirinin (Reküren Laringeal Sinir) Belirlenmesine Katkısı:

Ana ses teli sinirinin (reküren laryngeal sinir) korunması için temel prensip sinirin gözle görülmesidir. Bununla birlikte deneyimli merkezlerde bile sinirin bulunup gözle görülebilme oranı %90 civarındadır. İntraoperatif sinir monitörizasyonu (İONM) uluslararası standartlara uygun olarak yapıldığında hemen hemen tüm RLS’lerin görülmesine olanak sağlar. Sinir görüldükten sonra trasesisni oprtaya koymaya yardım ederek sinir diseksiyonunu kolaylaştırır. Sinirin ilk anda görülemediği olgularda sinirin izdüşümünü belirleyerek ortaya konmasına ve sinirin haritalanmasına olanak sağlayarak daha güvenli bir sinir disseksiyonu yapılmasına izin verir.

Ana Ses Teli Siniri (Reküren Laringeal Sinir) Paralizisine Üzerine Katkısı:

İntraoperatif sinir monitörizasyonunun (İONM) ana ses teli siniri (reküren laringeal sinir) paralizisini azaltıp azaltmadığı halen tartışma konusudur. Bunun en önemli nedeni, özellikle yayınlanmış çalışmaların deneyimli merkezlerde yapılmış olması, bu merkezlerde geçici ve kalıcı RLS paralizilerinin göreceli olarak düşük insidansa sahip olması ve güçlü istatistiksel sonuçlara ulaşabilmek için çok fazla sayıda örneklemeye gereksinim duyulmasıdır. Bu konuda yapılan çalışmaların sayısı giderek artmaktadır. Bu çalışmaların birlikte değerlendirildiği son metaanalizlerde intraoperatif sinir monitörizasyonunun (İONM) geçici, kalıcı ve toplam ses teli sinir felçlerini (vokal kord paralizilerini) azalttığı ortaya koyulmuştur.

Postoperatif (Ameliyat Sonrası) Ses Teli (Vokal Kord) Fonksiyonunun Öngörülmesi

Tiroidektomi sırasında intraoperatif sinir monitörizasyonunun (İONM) ses teli felcini (vokal kord paralizisini) öngörebilmesi İONM’nin güvenilirliği açısından son derece önemlidir. İONM’nin uluslararası standartları sıkı bir şekilde uygulandığında, postopertatif ses teli (vokal kord) fonsiyonlarını yüksek oranlarda öngörebilmektedir.

Reküren Laringeal Sinir Yaralanmasının Ameliyatta (İntraoperatif ) Tanınması

Ana ses teli siniri yaralanmalarının yaklaşık %90’nında sinir anatomik olarak sağlamdır ve %10 olguda gözle görülebilir bir anatomik yaralanma saptanır. Buna karşın standart uygulanan intraoperatif sinir monitörizasyonu (İONM) ile ana ses teli sinirinin fonksiyonel etkilenmeleri %100 oranında belirlenebilir.

Reküren Laringeal Sinirin Anatomik Çeşitliliklerinin Saptanmasında Katkısı

Ana ses teli sinirinin (reküren laryngeal sinir) gırtlağa (larinkse) girmeden 2 veya daha fazla dala ayrılması %20-60 oranında görülebilen bir anatomic çeşitliliktir. İntraoperatif sinir monitörizasyonu (İONM) ana ses teli sinirinin (reküren laryngeal sinir) gırtlak (larinks) dışı dallanmalarının belirlenebilmesini ve tüm dallarının korunmasını arttırır. Ayrıca büyük ve/veya göğüse inen (substernal) guatrlarda ve nüks (tekrarlamış) guatrlı olgularda ana ses teli sinirinin tiroid komşuluğundaki seyri değişebilir ve bunların görsel olarak belirlenmesi zor olabilir. İntraoperatif sinir monitörizasyonu (İONM), potansiyel sinir yaralanması nedeni olabilen bu durumlarda RLS’nin kolaylıkla saptanmasına olanak sağlayabilir.

Nadiren ana ses teli siniri özellikle sağ tarafta vagus sinirinden erken ayrılıp direk gırtlağa (alrinkse) girmektedir. Buna nonreküren laringeal sinir denir. Buna ameliyatta doğru tanı koyulamaz ise ameliyatta yaralanma riski yüksektir. İntraoperatif sinir monitörizasyonu (İONM) nonreküren laringeal sinirin erken belirlenebilmesi için basit, kullanışlı ve güvenilir bir yöntemdir.

Üst Ses Teli Sinirinin (Süperior Laringel Sinirin Eksternal Dalı) Belirlenmesi ve Korunmasına Katkısı

Üst ses teli siniri (Süperior laringeal sinirin eksternal dalı (SLSE)) üst (superior) tiroit arteri dalları ile yakın ilişkide olduğundan, üst kutup diseksiyonu sırasında risk altında girer. Bu sinire ait yaralanma oranı %0-58 arasında değişmektedir. Tiroidin üst kutup diseksiyonu sırasında üst ses teli sinirinin (Süperior laringeal sinirin eksternal dalı (SLSE)) görsel belirlenmesi ve çevredeki sinir olmayan fibriler yapılardan ayrılması deneyimli cerrahlar için bile kolay değildir. İntraoperatif sinir monitörizasyonu (İONM), üst ses teli sinirinin (Süperior laringeal sinirin eksternal dalı (SLSE)) hem görsel hem de fonksiyonel olarak saptanmasına katkıda bulunur ve bu sinirin korunmasına önemli katkı sağlar.