Guatr Nedir?

Tiroid bezinin herhangi bir nedenle büyümesine guatr denir. 

Tiroitteki büyümenin yapısına göre guatr 2 ana alt başlık altında incelenebilir. Büyüme, bez içinde kıvam olarak farklı oval veya yuvarlak alanlardan (bu oluşumlara nodül adı verilir)  oluşmuş ise nodüler guatr denir. Bezin, içinde nodüller olmaksızın büyümesine ise diffüz guatr adı verilir.  Bu tip, basit guatr olarak da adlandırılmaktadır.

Bir bölgede yaşayan toplumun % 10’dan fazlasında guatr var ise buna endemik guatr denir. Toplumda guatr sıklığı % 10’dan daha düşük olduğunda bu durum sporadik (az veya seyrek görülen) guatr olarak adlandırılır.  Sporadik guatr yeterli iyot alan bölgelerde görülmektedir. 

Endemik guatr dünya genelinde endokrin bezlerle (hormon salgılayan bezler) ilgili en sık görülen sorundur ve bunun bilinen en önemli nedeni iyot eksikliğidir. Endemik guatr ve iyot eksikliği Türkiye için de önemli bir sorundur. Ülkemizde 2000 yılından itibaren iyotlu tuz kullanımının yaygınlaşmaya başlaması ile birçok bölgede iyot eksikliği sorunu çözülmüştür. Fakat iyot eksikliği problemi kırsal kesimler başta olmak üzere bazı bölgelerde halen devam etmektedir. İyot eksikliğini önlemede iyotlu tuz kullanımı genel toplum için yeterliyken, gebe ve emziren kadınlarda sadece iyotlu tuz kullanımı ihtiyacı karşılayamayabilir. Gebe ve emziren kadınlarda ek iyot desteği gerekebilir.

Guatrlar genel olarak diffüz guatr olarak başlarlar. Zaman geçtikçe hasta tedavisiz kalır veya guatra neden olan etkenler devam edecek olur ise bu guatrın içinde nodüller gelişerek nodüler guatr halini alır.

Nodüler guatrlar; tek nodül olduğunda soliter tiroid nodülü, birden fazla nodül olduğunda ise  multinodüler guatr olarak isimlendirilir.

Nodüler guatrlar nodüllerin fonksiyonuna  (tiroid hormonu salgılama derecesi) göre 2 ana alt başlığa ayrılabilir. Eğer tiroid hormonları normal düzeyde ise ötiroid nodüler guatr olarak adlandırılır.  Eğer bu nodüller fazla hormon salgılayarak tiroitte fonksiyon artışına (hipertiroidi) neden oluyor ise bunlara da toksik nodüler guatr adı verilir. Eğer fonksiyon artışı (hiperfonksiyon), tiroidde var olan tek nodülden kayanaklanıyorsa toksik soliter nodül, tiroitte varolan birden çok nodülün bir veya birden fazlasından kaynaklanıyorsa toksik multinodüler guatr olarak isimlendirilir.

Guatr Nedenleri

İyot eksikliği: Çoğunlukla endemik guatr ile ilişkilidir. Bununla birlikte genetik yatkınlığı olan kişilerde klinik olarak guatrın başlangıcını hızlandırarak sporadik guatrın gelişmesinde rol oynar.

Genetik: Net bir kalıtımsal geçiş gösteren tek bir gen belirlenmemiş olmakla beraber, bazı ailelerde guatr daha sık olarak görülebilmektedir. Bu ailelerde birkaç genin rol oynadığı ileri sürülmektedir.

Cinsiyet: Sporadik guatr kadınlarda erkeklere göre 5-10 kat daha sık görülmektedir.

Yiyecekler:

Brassica ailesi yiyecekler: Lahana, brüksel lahanası, karnabahar, hardal, şalgam

Bazı kimyasal maddeler: Su kaynaklarının gram negatif bakterilerle veya resorsinol, folat esterleri, disülfitler gibi kimyasal maddelerle bulaşması guatr gelişimine neden olabilir.

İlaçlar:

Lityum kullanımı

Boyuna radyasyon öyküsü

Nodüler Guatrda Klinik Bulgular

Nodüler guatr lokal veya sistemik etkilerine bağlı birçok belirti ve bulguya neden olabilmektedir. Hastalardaki klinik bulgular guatrın büyüme hızına, büyüklüğüne, büyüme şekline ve büyüdüğü bölgeye göre değişebilmektedir. 

Yavaş büyüyen ve küçük olan nodüler guatrlarda hastalarda herhangi bir bulgu olmayabilir. Bunlar genellikle başka bir nedenle yapılan klinik muayene veya yapılan görüntüleme incelemeleri (ultrasonografi, boyun Doppler inceleme, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme) sırasında saptanmaktadırlar. Nodüler guatrlar genelde yavaş büyüdüğünden, hastalar zaman içinde boyunlarında bir dolgunluk hissinden veya zaman içinde gömlek yakasının sıktığından şikayet edebilirler.

Nodüler Guatrda Bası Bulguları 

Büyüyen guatr kitlesi çevre organlara bası yaparak bunlarla ilgili klinik bulgulara neden olabilir. 

Solunum Sistemi İle İlgili Bası Bulguları 

Nodüler guatra bağlı en sık bası bulguları solunum sistemi ile ilgilidir. Çünkü tiroid bezinin anatomik olarak en yakın komşuluğu soluk borusuyladır (trakea). Guatrın yaptığı basıya bağlı olarak  soluk borusu (trakea) itilebilir veya daralabilir. İtilme ve daralma derecesine bağlı olarak hastanın şikayetinin derecesi de değişiklik göstermektedir. Guatr yavaş büyüdüğünden hastanın şikayetleri de yavaş, sinsi bir şekilde gelişir. Bununla birlikte kist veya nodül içine kanama sonucu nodülün aniden büyümesi, göğüs içine büyümüş guatrlar (substernal) veya olaya eklenen üst solunum yolu enfeksiyonuna bağlı  hava yolu tıkanıklığı aniden artabilir ve hastanın bulguları belirgin hale gelebillir.

Hastanın şikayetleri; nefes darlığı (dispne), öksürük, boğulma hissi, nefes alırken ıslığa benzer kaba, yüksek frekanslı solunum sesi (Stridor: Üst solunum yollarının yarım tıkanması nedeni ile oluşan türbülan akıma bağlı oluşan ek solunum sesidir) şeklinde olabilir.  Stridor, genellikle geç gelişen bir bulgu olup, basıya bağlı soluk borusunun (trakea) ciddi şekilde daralmasına bağlıdır.  Solunum sistemi ile ilgili bu bulgular sırt üstü yatarken veya  hastanın kolları başının üstüne kaldırıldığında belirgin olarak artar. Hastanın bu bulguları yeterli şekilde araştırılmaz ise yanlışlıkla astım olarak tanı alabilir.

Sindirim Sistemi İle İlgili Bası Bulguları

Tiroid bezi soluk borusunun arkasında yerleşmiş olan yemek borusu (özefagus) ile de komşudur. Guatrın arkaya doğru büyümesinde sindirim sistemi ile ilgili bası bulguları ortaya çıkmaktadır. Yemek borusu (özefagus) ile ilgili bası bulguları soluk borusuna (trakea) göre daha az görülmektedir. Yemek borusu ile ilgili en sık bulgu yemek borusunda yumru hissidir. Guatrın neden olduğu gerçek yutma güçlüğü (disfaji) genellikle büyük, göğüs içine büyüyen guatr (substernal guatr) ile ilgilidir. Eğer yemek borusu üzerinde oluşan bası bulguları ile guatrın büyüklüğü arasında ilişki kurulamaz ise yutma güçlüğü yapan diğer nedenlerin araştırılması gerekir.

Nadir Görülen Bası Bulguları

Sinirlere Bası 

Sinirlerle ilgili bası genellikle göğüs içine büyüyen guatrlarla (substernal guatr) ilgilidir.

Ses teli sinirine bası (rekürren laringeal sinir): Ses teli sinirine bağlı ses teli (vocal kord) felci genellikle tiroid kanserinin ses teli sinirine yayılıp, siniri tutmasına bağlıdır. Bununla birlikte; özellikle büyük, göğüs içine büyümüş guatrlar (substernal guatr) ses teli sinirine bası yapıp, ses telinde felce neden olabilir. Bu öncelikle ses kısıklığına neden olmakla birlikte, solunum sistemi bası bulgularını şiddetlendirebilir ve ani solunum yetmezliğine neden olabilir. 

Diyafragma siniri felci (Frenik sinir paralizisi): Bu da büyük göğüs içine büyüyen guatrlarla (substernal guatr) ilişkilidir. Boyunun arkasındaki kasların önünden geçip göğüs içinde ilerleyerek göğüs ve karın boşluklarını ayıran diyafragma kasını uyaran diyafragma sinirine (frenik sinir) bası yaparak bu kasta felce neden olabilir.

Sempatik sinir felci: Büyük göğüs içine büyüyen guatr sempatik sinirlere baskı yaparak Horner sendromuna neden olabilir. Horner sendromu; göz bebeğinde küçülme (miyozis), göz kapağında düşüklük (pitozis), göz küresinin göz çukuru içine doğru çökmesi (enoftalmus) ile karakterizedir.

Damarlara Bası

Damarlarla ilgili bası genellikle göğüs içine büyüyen guatrlarla (substernal guatr) ilgilidir.

Toplar damarlara bası: Göğüs içine doğru büyüyen guatrın başboyun bölgesinin kanını kalbe taşıyan ana toplar damara (vena kava superior) bası yapması sonucu boyun ve göğüs bölgesinde belirgin şişlik (ödem) ve toplar damarlarda genişleme ile ortaya çıkan vena kava süperior sendromuna neden olabilir. Ya da büyük damarlarda basıya bağlı olarak damar içinde pıhtılaşma (venöz tromboz) olabilir.

Sistemik Bulgular

Tiroitle ilgili herhangi bir yakınması olan hastada tiroidin hormonal salgı fonksiyonuna bağlı olarak bazı belirtiler de ortaya çıkabilir. Bu nedenle tiroidin fazla hormon üretmesine (hipertiroidi) veya az hormon üretmesine (hipotiroidi) bağlı olan bulgular olabilir.

Tiroidin fazla hormon üretimine (hipertiroidizm) bağlı belirtiler: İştah artması, kilo kaybı, sıcağa tahammülsüzlük, sinirlilik, ajitasyon (ruhsal gerginliğin dışa vurması), çarpıntı, ishal, kas zayıflığı, yorgunluk, uyku bozukluğu, kadınlarda adet düzensizlikleridir.

Tiroidin normalden az hormon üretimine (hipotiroidizm) bağlı belirtiler: İştah azalması, kilo alma, depresyon, kabızlık, soğuk havaya dayanıksızlık, yorgunluk, kadınlarda adet düzensizlikleridir.

Nodüler Guatrda Yapılan Biyokimyasal İncelemeler

Tiroid nodülü veya nodülleri üçlü test ile değerlendirilmelidir. Bunlar: biyokimyasal inceleme, ultrasonografi, ince iğne aspirasyon biyopsisidir.

Biyokimyasal İncelemeler

Tiroid Fonksiyon Testleri: Guatrın ilk değerlendirilmesinde temel tiroid fonksiyonları değerlendirilmelidir.

TSH (tiroid uyarıcı hormon): Tiroid fonksiyonunun en duyarlı göstergesi olan hormondur. TSH normal sınırlar içindeyse hastanın tiroid fonksiyonu normal (ötiroid) olarak değerlendirilir. TSH; tiroid normalden fazla hormon ürettiğinde veya normalden fazla tiroid hormonu salgıladığında, bu hormonların beyindeki hipofiz bezinden TSH salgılanmasını baskılamasına bağlı normalden düşüktür. Tiroid yetersiz tiroid hormonu ürettiğinde hormon üretimini arttırmak için  hipofiz bezinden TSH salınımı artar. Bu durumda TSH ölçümü yapılırsa normalden yüksektir.

TSH normalden yüksek veya düşükse serbest T4 ve gerekirse serbest T3 ölçülmelidir.

Kalsitonin: Yüksek kalsitonin düzeyi medüller tiroid kanseri veya tiroidin C hücre hiperplazisi (tiroidde C hücre sayısının artışıdır, kanser değildir) ile ilişkilidir.  Tüm tiroid nodülleri veya mutinodüler guatrlar araştırılırken kalsitonin bakılması tartışmalıdır. Amerika Tiroid Birliği kalsitoninin tüm hastalarda bakılıp bakılmaması ile ilgili net bir öneri sunamamaktadırlar. Avrupa Tiroid Birliği ise tiroid nodüllerinin veya multinodüler guatrın aratırılmasında tüm hastalara kalsitonin bakılmasını önermektedir. Bizim günlük pratiğimizde de kalsitonin tüm hastalarda bakılmamaktadır. Tiroidden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde medüller tiroid kanseri şüphesi varsa veya ailede medüller tiroid kanseri hikayesi olan hastalarda kalsitonin bakılmalıdır.

Görüntüleme Çalışmaları

Ultrasonografi: Tiroid hemen her zaman ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Ultrasonografi ile bezin genel yapısı (bez homojen (Resim 5-1) veya heterojen (Resim 5-2) olabilir), hacmi, nodüllerin yapısı, tiroidin ve nodüllerin damarlanması, nodüllerin çevre damarsal yapılarla ilişkisi, boyundaki lenf düğümlerinin özellikleri değerlendirilebilir. 

 

 

 

 

 

Resim 5-1: Ultrasonografide tiroidin homojen yapısı

 

 

 

 

Resim 5-2: Ultrasonografide tiroidin heterojen yapısı

Boyundaki tiroidin değerlendirilmesinde ultrasonografi yeterli bir yöntemdir. Fakat tiroidin göğüs içine (substernal) veya yemek borusu arkasına (retroözefageal) büyüdüğü durumlarda tirodi değerlendirmede ultrasonografi yetersiz kalmaktadır. 

Nodüllerin kanser (malign) veya selim (iyi huylu) olup olmadığı ortaya koyan tek bir ultrasonografi özelliği yoktur. Bazı özellikler malignite (kanser) açısından şüpheli bulgular olup, bunların iki veya daha fazlasının birlikte olması malignite olasılığını arttıran bulgudur. 

Ultrasonografik olarak malignite için şüpheli özellikler:

Nodülde kireçlenmeler: Özellikle milimetrik kireçlenmeler (mikrokalsifikasyon) (Resim 5-3), nodül çevresinde kesintili kireçlenme

 

 

 

 

Resim 5-3: Tiroid nodülünde milimetrilk kireçlenmeler (Resim 5-3)

Düzensiz nodül sınırları

Nodülün önarka çapının yan (transvers) çaptan büyük olması (Resim 5-4)

 

 

 

 

 

Resim 5-4: Nodülün ön arka çapının yan çaptan büyük olması

Nodülün çevre kaslara göre daha açık renkte (hipoekojen) görülmesi (Resim 5-5

 

 

 

 

 

Resim 5-5: Hipoekojen nodül

Nodülün tiroid dışına  yayılımını düşündüren bulgular

Tiroid etrafında (santral) veya boyun yan taraflarında (lateral) normal özelliğini kaybetmiş lenf düğümü saptanması (Resim 5-6)

 

 

 

 

 

 

Resim 5-6

Tiroid Sintigrafisi: Tiroid sintigrafisi tiroidin fonksiyonel açıdan araştırılmasını sağlar.  Tiroid sintigrafisi teknesyum 99m veya iyot 131 ile yapılır. Günümüzde tiroidin ilk değerlendirilmesinde kullanılan tanı aracı değildir. Multinodüler guatrlı hastalarda belirli durumlarda tiroidin değerlendirilmesine katkı sağlar. Hastada hipertiroidizm tanısı konmuş ise veya TSH düzeyi düşük ise tiroid sintigrafisi yapılmalıdır. Sintigrafinin çözünürlüğü fazla çalışan (hiperfonksiyona) bir tiroidi anatomik olarak değerlendirmek için yeterli değildir. Eğer tiroitte artmış fonksiyon multinodüler guatra bağlı ise; aktivitenin arttığı bir veya birden fazla nodülde radyoaktif madde tutulumunda artış (sıcak nodül) ve aynı anda fonksiyonel olmayan diğer bazı nodüllerde de aktivite tutulumunda azalma (soğuk nodül) saptanabilir. Bu nodüllerde radyoaktif madde tutulumunda artma toksik multinodüler guatr olarak tanımlanır.  Eğer soliter (tek) tiroid nodülünde fonksiyon artışı hipertiroidi nedeni ise, bu nodülde aktivite tutulumunda artış (sıcak nodül), diğer tiroid alanlarında baskılanmaya bağlı aktivite tutulmaması veya aktivite tutulumunda azalma olur. Buna toksik soliter nodül adı verilir.

Tiroid nodüllerinin % 80-85’i fonksiyonel olmayan soğuk nodül şeklinde görülür. Soğuk nodüllerde kanser olasılığı sıcak nodüllere göre daha yüksek olmasına rağmen, soğuk nodüllerdeki kanser (malignite) oranı % 10-15’i geçmemektedir. Diğer bir deyişle soğuk nodüllerin % 80-85’i selim (iyi huylu) olup, soğuk nodül varlığı kanser demek değildir. Bundan dolayı sintigrafi malign ve selim tiroid nodüllerini ayırt etmede kullanılabilecek uygun bir tanı yöntemi değildir. Ancak yukarıda belirtilen TSH’sı düşük veya belirgin hipertiroidisi olan seçilmiş hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilecek bir inceleme aracıdır. 

Bilgisayarlı Tomografi: Tiroidin göğüs içine (substernal) veya yemek borusu arkasına (retroözefageal) büyüdüğü durumlarda tirodi değerlendirmede bilgisayarlı tomografi (BT) yararlı bir yöntemdir. BT’de göğüs içindeki tiroidin uzandığı mesafe ve organlarla ilişkisi değerlendirilerek, daha uygun bir ameliyat planı yapılabilir. Unutulmaması gereken nokta, BT’de kullanılan kontrast madde yüksek oranda iyot içermektedir. Hastaya ameliyattan kısa süre sonra bir radyoaktif iyot tedavisi gerekli olacaksa (kuvvetli tiroid kanseri şüphesi varlığında), tomografide verilen kontrast madde tedaviyi geciktirebilir. Bu nedenle bu tip hastalarda tomografi çekilecek ise ilaçsız (kontrast maddesiz) çekilmelidir. Bununla birlikte tomografi kontrast maddesindeki iyot vucuttan 1 ayda atılabilmektedir. Genellikle bu işlemle uygulanacak radtyoaktif tedavi zamanı arasında yeterli süre bulunmaktadır. Bu nedenle yapılması gerekli olduğunda konttrastlı (ilaçlı) bilgisayarlı tomografi tetkiki yapılabilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme: Manyetik rezonansta (MR) BT’nin gerekli olduğu durumlarda BT’nin yerine çekilebilir. MR’da verilen kontrast madde iyot içermediğinden, daha sonra yapılabilecek radyoaktif iyot tedavisini etkilemez. Bu gibi hastalarda BT yerine kontrastlı MR tercih edilebilir. 

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi: Günümüzde tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir. İİAB’nin ultrasonografi eşliğinde yapılması biyopsi başarı oranını arttırmaktadır. Multinodüler guatrlı bir hastanın ameliyat öncesi nodüllerinde kanser (malignite) olup olmadığı İİAB ile saptanabilir. Tiroiddeki nodüllerin yapısal özellikleri ultrasonografi ile belirlenir.  Nodüllerin ultrasonografik özelliklerine göre biyopsi kararı verilir. Multinodüler guatrlı hastalardaki tiroid nodüllerinde İİAB en büyük nodülden değil, ultrasonografik olarak şüpheli nodül veya nodüllerden yapılmalıdır. Birbirine benzeyen ve şüpheli özellik göstermeyen nodüllerden hastanın radyasyon alma öyküsü yoksa İİAB yapılmasına gerek yoktur. Bu nodüller belirli aralıklarla ultrasonografi ile takip edilebilir.

Nodüler Guatrda Cerrahi Tedavi Nedenleri (Endikasyonları)

Nodüler guatrda tiroidin hava ve/veya sindirim yoluna basıya ait klinik bulgular bölümünde ayrıntılı bahsedilen klinik şikayetlerin olması

Nodüllerden yapılan İİAB’de kanser (malignite) şüphesi

Göğüs içine büyüyen (substernal) multinodüler guatr

Toksik multinodüler guatr varlığı

Nodüler Guatrda Cerrahi Tedavi

Nodüler guatrda günümüzde kabul edilen tedavi seçeneği; tek taraflı nodulü olan hastalarda lobektomidir (tiroidin  bir tarafının çıkarılması). İki taraflı nodüler hastalığı olan hastalarda ise total tiroidektomidir (tüm tiroid dokusunun çıkarılması) (Resim 5-7, 5-8, 5-9). 

Resim 5-7

Resim 5-8

Resim 5-9

 

Bununla birlikte iki taraflı nodüler hastalığı olan hastalarda, bir tarafta  ameliyat gerektirmeyecek kadar küçük nodül varlığında hasta isterse küçük nodüllerin olduğu taraf alınmayıp, sadece ameliyat sebebi olan büyük nodüllerin olduğu taraf alınabilir (lobektomi). Eğer piramidal lob varsa tiroidin tek lobu ile birlikte piramidal lobta çıkarılmalıdır (Resim 5-10). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Resim 5-10: Tiroidin sol lobu ile birlikte piramidal lobun çıkarılması

Diğer taraftaki küçük nodüller takip edilebilir. Geçmişte nodüler guatrda tiroidin bir taraflı veya iki taraflı geride belirli miktar doku bırakılarak yapılan subtotal tiroidektomi ameliyatları sonrası tekrarlama riski (nüks) yüksektir.  Tekrarlama olduğunda yapılacak ikinci cerrahiye bağlı risk birincil cerrahiye göre çok daha yüksektir. İlk ameliyatta tiroidin tek taraflı (lobektomi) veya iki taraflı (total tiroidektomi) olarak tamamen çıkarılması deneyimli cerrahlar tarafından ameliyatla ilgili riskleri (komplikasyonları) arttırmadan güvenli bir şekilde uygulanabilir. Bu girişim (lobektomi ve total tiroidektomi) ameliyat riskini arttırmadan tekrarlama riskini azaltan yöntem olduğu için tedavide genel kabul edilen yöntemdir. Tiroidin kısmi çıkarılması (subtotal lobektomi, subtotal tiroidektomi) ameliyatı günümüzde büyük merkezler tarafından uygulanmayan, tekrarlama riski olan yöntemdir.