Hipertioidizm Nedir?

Tiroid bezinden uygunsuz olarak fazla tiroid hormon üretimi ve salgılanması ile ortaya çıkan klinik durumdur. 

Tirotoksikozis: Vücutta yüksek tiroid hormon varlığına bağlı olarak dokuların yüksek oranda tiroid hormon ile karşılaşması sonucu gelişen klinik tablodur. Hipertiroidizm de tirotoksikoz nedenlerinden birisidir. Hastanın tedavisi açısından kandaki yüksek hormon düzeyinin hipertiroidizmden mi (tiroidin normalden fazla hormon üretmesi) diğer tirotoksikoz nedenlerinden mi (tiroidit, hastanın yüksek doz tiroid hormon ilacı alması vs) olduğunun ayrılması önemlidir. Çünkü hipertirodizmin tedavisinde yeri olan seçeneklerin diğer tirotoksikoz nedenlerinin tedavisinde genellikle yeri yoktur.

Hipertiroidizm Nedenleri

• Graves hastalığı
• Toksik multinodüler guatr
• Toksik adenoma

Hipertiroidizmde Tanı

TSH	Serbest T4	Serbest T3	TANI*
Normal	Normal	Normal	Ötiroidi
Düşük	Yüksek	Yüksek	Klinik hipertiroidi
Düşük	Normal	Yüksek	T3 tirotoksikozu
Düşük	Normal	Normal	Subklinik hipertiroidi

Subklinik hipertiroidizm: Tiroid hormon düzeyleri normal olmasına rağmen TSH düzeyinin normalden düşük (baskılı) olmasıdır. Klinik (açık) hipertiroidizm ise T4 ve T3 düzeylerinin yüksek, TSH düzeyinin baskılı (normal değerden düşük) olmasıdır. T3 tirotoksikozu iyot eksikliği bölgelerinde daha sık olmak üzere T4 düzeyi normalken T3 düzeyi yüksekliği ve TSH düzeyinin düşük olması ile karekterizedir.

Tirotoksikoz araştırmak için TSH düzeyinin ölçülmesi en hassas ve en duyarlı testtir. Açık hipertiroidizmde fT3 ve fT4 yüksek TSH ise genelde 0.01 mU/L’nin altındadır. Subklinik hipertiroidizmde ise fT3 ve fT4 normal olup, TSH hafif vakalarda TSH 0.1-0.4 mU/L arasında, daha ciddi valarada ise 0.1 mU/L’den düşüktür.

Hipertiroidizm dışındakitirotoksikoz nedenlerinde de genelde ft3 ve fT4 yüksek TSH düştür.

Tirotoksikozlu Hastada Ayırıcı Tanı

Tirotoksikozlu hastanın klinik bulguları ve biyokimyasal testlerle hastalığın sebebi net ortaya koyulamadığında tirotoksikoz nedenini ortaya koymak için ek değerlendirmeler yapılmalıdır. Tirotoksikozun öncelikle hipertiroidizm olup olmadığı belirlenmeli, sonrasında tirotoksikoza yol açan diğer hastalıklarla ayırım yapılmalıdır. Hastanın durumuna ve klinik bulgulara göre yapılacak tetkiklere hekim karar verir. Bunlar;

Radyoaktif iyod uptake (RAIU): Graves hastalığında  RAIU yüksektir. Toksik nodüler guatrda yüksek yada normal olabilir. Tiroiditlerde, dışarıdan tiroid hormonu alımında, fazla iyot alımında ise düşüktür.

Tc-99m perteknetat veya Iyot 123 sintigrafi: Toksik nodüler guatrda fazla çalışan (aktif) nodüllerde yüksek tutuluma bağlı aktivite artışı (sintigrafide koyu alanlar), tiroidin diğer alanlarda ise baskılanmasıya bağlı aktivite azalması (sintigrafide açık alanlar)  olmaktadır.

Graves Hastalığı

Graves hastalığı otoimmun bir tiroid hastalığı olup, iyot yeterli bölgelerde hipertirodizmin en sık sebebidir. Bu hastalıkta akyuvarlar tarafından üretilen tirotropin reseptör antikorları (TRAb) tiroid hücrelerindeki TSH reseptörlerini uyararak tiroid hormon üretimini ve salınımını arttırmaktadır. Her yaşta görülebilir. Kadınlarda daha sıktır. Ailesel eğilim gösterebilir.

Graves Hastalığında Klinik Bulgular

Bu hastalığın klasik üçlüsünden toksik difüz guatr (tiroidde nodül olmaksızın büyüme), Graves oftalmopatisi (gözde belirginleşme, canlı bakış) ve pretibial miksödemden oluşan bir ya da daha fazlası bulunabilir. Tiroid hormonlarının vücuutaki değişik organ sistemleri üzerine etkisine bağlı olarak birçok klinik bulgu ortaya çıkabilmektedir.

Guatr: Tiroid büyük olarak ele gelebilir.

Kardiyovasküler sistem (Kalp damar sistemi): Hipertiroidizmin en belirgin etkisi kalp damar sistemi üzerine olmaktadır. Çarpıntı, taşikardi (kalp hızının normalden yüksek olması), efor dispnesi (belirli bir aktivite yaptıktan sonra hastada nefes darlığı olması) en sık görülen bulgulardır. Bazen göğüs ağrısı, atrial fibrilasyon, hipertansiyon görülebilir.

Sinir sistemi: Sinirlilik, ellerde titreme, kas zayıflığu sık görülen bulgulardır. Bazen hastalarda geçici felç (hipokalemik peryodik paralizi) görülebilir.

Metabolizma: Terleme, sıcağa tahammülsüzlük, zayıflama, halsizlik.

Graves Oftalmopatisi: Graves hastalarındaki göz tutulumudur. Graves hastalarında klinik olarak %30, göz MR’ı çekildiğinde %70’e varan oranlarda Graves oftalmopatisi saptanmaktadır. Graves oftalmopatisi genellikle hşipertiroidizmin başaldığı zamanın 6 ay öncesi ve sonrası arası bir dönemde ortaya çıkmaktadır. Graves oftalmopatisi göz çevresi yağ dokusunun ve kasların tutulmasına bağlı, göz kapağı hareket bozuklukları (genellikle üst göz kapağının çekilmesi şeklinde ortaya çıkar), gözün öne itilmesi (proptozis) şeklinde ortaya çıkmaktadır. Göz bulgusu olan hastalar takip ve tedavi için bu konuda deneyimli göz hekimine yönlendirilmelidirler.

Deri bulguları: Derinin yapısındaki kollajende azalma, deride kan akımı artışı ve deri damarlarında genişlemeye (vazodilatasyon) bağlı olarak deri ince, sıcak, yumuşak görünümdedir. Bazen deri de koyulaşma da görülebilir.

Saç bulguları: Saçlar ince ve yumuşaktır.

Karaciğer: Karaciğerde konjesyona bağlı karaciğer büyümesi (hepatomegali), dalak büyümesi (splenomegali)

Sindirim sistemi: İştah artması ve çok yemek yeme, kilo alamama, bazen ishal

Glukoz intoleransı: İştah artımı ve barsaktan şeker (glukoz) emilimi artmış artmılş olmasına rağmen karaciğerden glukoz üretimi baskılanmamaktadır. Bu durum hipertiroidili hastalarda glukoz intoleransına ve şeker hastalığını (diabetes mellitus) belirgin hale getirir. Bu duruma çok su içme (polidipsi), çok idrara çıkma (poliüri) gibi belirtiler eşlik edebilir.

Osteoproz:  Tiroid hormonlarının hipermetabolik etkisine bağlı hem kemik yapımı, hem de kemik yıkımı artmıştır. Bununla birlikte kemik yıkımındaki artış daha fazla olduğundan kemik yoğunluğu azalmaktadır.

Seks hormonları ile ilgili bulgular: Hem erkeklerde hem kadınlarda seks hormonu bağlayıcı globülin (serum proteini) düzeyi artmıştır.  Buna bağlı olarak kadında total östrojen, erkekte total testosteron düzeyleri artar, serbest hormon düzeyleri ise normal normaldir. Erkeklerde testis dışı bölgelerde androjenlerin östrojenlere dönüşümü arttığından, gerek serbest, gerek total östrojen düzeyi yüksek olabilir. Kadınlarda seyrek adet görme (oligomenore), adet görmeme (amenore); erkeklerde impotans ve meme büyümesi (jinekomasti) ortaya çıkabilir.

Graves Hastalığında Laboratuvar Bulguları

TSH: düşük (baskılı)

fT3: Yüksek

fT4: Yüksek

Tirotropin reseptör antikoru (TRAb): Yüksek 

Tiroid peroksidaz antikor (antiTPO) ve antitiroglobulin (Anti-Tg) yüksektir

Graves Hastalığında Görüntüleme Yöntemleri

Ultrasonografi: Tiroidde büyüme ve kanlanma artışı saptanır. Bazı hastalarda tiroid içinde nodülde olabilir. Bu nodüllerin yapısal özellikleri değerlendirilmelidir. Gerekirse bu nodüllerden ince iğne apirasyon biyopsisi yapılmaldır.

Radyoaktif iyod uptake (RAIU): Graves hastalığında  RAIU yüksektir. 

Graves Hastalığında Tedavi

Hastanın tedavisinde ilaç tedavisi (anti-tiroid tedavi: Metimazol veya propiltiyourasil), cerrahi veya radyoaktif tedavidir. Hastaya tanı koyulduğunda bu 3 temel tedavi seçeneğinin tedavi başarısı ve potansiyel riskleri (komplikasyonları) tartışılmalıdır. 

Cerrahi ve radyoaktif iyot tedavisi tercih edildiğinde bu tedaviler öncesi hastaların tiroid fonksiyonunun antitiroid ilaç tedavisi ile normale getirilmesi gerekir. 

Hasta ve hekim hastanın özelliklerini dikkate alarak bu 3 tedavi seçeneğinden birisini tercih edebilir. 

Aşağıdaki durumlarda cerrahi tedavi seçeneği diğer 2 tedavi seçeneğinden daha avantajlı ve tercih edilebilecek yöntemdir. Cerrahi tedavinin avantajlı olduğu durumlar; 

• Hasta 6 aydan kısa süre önce gebelik planlıyorsa
• Hastada klinik olarak bası bulguları varsa veya 80 gr’dan büyük tiroid dokusu (guatr) varsa
• Radyoaktif iyot uptake (RAIU) düşükse
• Nodülü olan Graves hastalarında ince iğne aspirasyon biyopsisinde kanser veya kanser şüphesinde
• Hipertiroidi ile birlikte cerrahi tedavi gerektiren hiperparatiroidi olması
• TRAb düzeyi yüksekse
• Orta ve ciddi düzeyde aktif Graves oftalmopatisi olması

Graves Hastalığında Cerrahi Tedavi

 Amerikan Tiroid Birliği’nin hipertirodizmle ilgili 2016 yayınladığı klavuzda cerrahi tedavinin komplikasyon oranları düşük olması nedeniyle yüksek sayıda ameliyat yapılan merkezlerde yapılması vurgulanmaktadır. Cerrahi tedavide total veya totale yakın tiroidektomi tercih edilmelidir.

Toksik Soliter Nodül 

Tiroidde tek bir nodülün (toksik soliter nodül) fazla tiroid hormonu salgılaması ile ilgili hipertiroidi bulgularının ortaya çıkmasıdır. Çoğunda TSH somatik geninin mutasyonu sonucu nodülün fazla çalışması (hiperaktivite) ile ilgilidir. Genelde 30-40’lı yaşlarda görülürler. Genelde yavaş yavaş büyüyen ve zamanla hiperaktif hale gelen nodüllerdir.

Toksik Soliter Nodülde Klinik Bulgular

Klinik bulguları Graves hastalığından daha hafiftir.

Graves hastalığında görülen göz bulguları ve kas güçsüzlüğü (miyopati) görülmez.

Kardiyovasküler sistem (Kalp damar sistemi): Hipertiroidizmin en belirgin etkisi kalp damar sistemi üzerine olmaktadır. Çarpıntı, taşikardi (kalp hızının normalden yüksek olması), efor dispnesi (belirli bir aktivite yaptıktan sonra hastada nefes darlığı olması) en sık görülen bulgulardır. 

Sinir sistemi: Sinirlilik, ellerde titreme görülebilir. 

Metabolizma: Terleme, sıcağa tahammülsüzlük, zayıflama, halsizlik polabilir.

TANI: 

Klinik Muayne: Genellikle hastanın muaynesinde boynunda nodül gözle görülebilir ve elle muaynede tirodde nodül saptanabilir.

Toksik Soliter Nodülde Laboratuvar Bulguları

TSH: düşük (baskılı)

fT3: Yüksek

fT4: Yüksek

Toksik Soliter Nodülde Görüntüleme Yöntemleri

Ultrasonografi: Klinik ve laboratuvar incelemelerde hipertiroidi saptanan hastaların fizik muaynesi ve ultrason incelemesi yapılmalıdır. Ultrasonografi ile nodülün özellikleri ve boyutu değerlendirilir. Hiperaktif nodüllerde kanser olasılığı düşük olmakla birlikte, nadiren görülebilmektedir. Bu nedenle nodülün ultrasonografik özelliklerne göre gerekire nodülden ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılabilir.

Tiroid Sintigrafisi: Tiroitte nodül belirlendiğinde tiroid sintigrafisi yapılmalıdır. Sintigrafide nodule uyan alanda artmış radyoaktivite tutulumu (koyu renk nodül) olması sıcak nodüle işaret eder. Nodülün çevre dokuyu baskılamasına bağlı etrafındaki  dokuda ve karşı lobta radyoaktivite tutulumu çok azdır ya da tam olarak baskılanmış olabilir. 

Sintigrafide fazla radyoaktif madde tutan ve görüntüde koyu görünen nodüller için günlük pratikte  sıcak nodül, hiperaktif nodül, otonom nodül, toksik nodül, toksik adenom, fonksiyonel nodül gibi  farklı tanımlamalar kullanılmaktadır. Ancak bunların arasında tedavi seçeneğini de etkileyen bazı farklılıklar vardır. Hiperaktif nodül veya hiperfonksiyone nodül genel olarak tiroid fonksiyonlarına etki edebilen nodüldür.  Sıcak nodül sintigrafide verilen radyoaktif maddeyi artmış bir şekilde tutan nodüldür. Otonom nodül tiroidi uyaran TSH kontrolünde olmayan ve tiroid hormonu ile baskılanamayan sıcak nodüldür. Toksik nodül veya toksik adenom hipertiroidizme yol açan otonom nodüldür. Fonksiyonel nodül ise çoğu kez; sıcak, otonom ve toksik nodüller için kullanılan terimdir. 

Toksik Soliter Nodülde Tedavi

Hastalığın kalıcı tedavisi cerrahi veya radyoaktif tedavidir. Hastaya tanı koyulduğunda bu 2 temel tedavi seçeneğinin tedavi başarısı, iyileşeme hızı, potansiyel riskleri (komplikasyonları), nüks (tekrarlama riski) tartışılmalıdır. Toksik soliter nodülü olan hastalarda her iki tedavi seçeneği öncesi hastaların tiroid fonksiyonları antitiroid tedavi ile normale getirilmelidir.

Cerrahi tedavi: Toksik nodülün cerrahi tedavisi nodülün olduğu taraftaki tiroid lobunun çıkarıldığı lobektomi ameliyatıdır. Bası bulgusu olan hastalarda, bası yapan nodül ve o taraftaki tiroid çıkarıldığı için  bu şikayetler gerilemektedir. Kısa sürede normal tiroid fonksiyonu sağlanabilir. Cerrahi tedavi sonrası başarısızlık oranı %1’in altındadır. Deneyimli merkezlerde cerrahinin riski (komplikasyon oranı) düşüktür.

Radyoaktif iyot tedavisi: Toksik soliter nodülde radyoaktif iyot tedavisi başarısızlık oranı (hastalığın düzelmemsi) %6-18, daha sonra tekrar etme olasılığıda %3-6 arasında değişmektedir. Özellike radyoaktif iyot tutulum oranının yüksek olduğu ve çevre tiroid dokusunda belirgin baskılanma olan nodüllerde radyoaktif iyotun başarı oranı daha yüksektir. Nodül boyutu radyoaktif iyot tedavisi ile %30-40 küçülebilir. 

Toksik Multinodüler Guatr

Tiroidde birden fazla nodülün (toksik multinodüler guatr) fazla tiroid hormonu salgılaması ile ilgili hipertiroidi bulgularının ortaya çıkmasıdır. Kadınlarda daha sık görülmekte olup, genelde 50 yaştan sonra ortaya çıkmaktadır. Uzun süredir multinodüler guatrı olan hastalarda 50 yaşından sonra bu nodüllerden bazıları otonomi kazanarak fazla hormon salgılamaya başlarlar. Bu iyot eksikliği olan bölgelerde daha belirgin bir özelliktir. Bununla ilgili olarak multinodüler guatrda, fazla iyot ya da iyot içeren ilaçlar alınması hipertiroidi tablosunun belirginleşmesine neden olabilir.

Klinik Bulgular: 

Graves hastalığına göre bulguları daha sinsidir. Hastalar belirgin hipertiroidi bulguları yerine kalp atım düzensizliği (atrial fibirilasyon), depresyon, kilo kaybı, sıcağa tahmmülsüzlük, ateş basması gibi bulgularla değişik doktorlara başvururlar.

Klinik Muayene: Hastanın boynunda büyümüş nodüllü tiroidi karşıdan görülebilir. Elle muaynede tirodde büyüme ve nodüller ele gelir.

Laboratuvar Bulguları

TSH: düşük (baskılı)

fT3: Yüksek

fT4: Yüksek

Ultrasonografi: Nodüllü hastalıkta ilk yapılacak tetkiktir. Ultrasonografi nodüllerin fonksiyonel durumunu değil, yapısal özellikleri değerlendirilir. Tüm nodüllerin yapısal özellikleri tek tek değerlendirilir. Nodüllerin ultrasonografideki yapısal  özelliklerine göre bazı nodülleri değerlendirmek için ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmalıdır.

Tiroid Sintigrafisi:  Toksik multinodüler guatrda bir veya birden fazla bölgede artmış radyoaktivite tutulumu (koyu renk görülen alanlar) vardır ve bazı bölgelerde tutulum görülmeyebilir (soğuk veya hipoaktif nodül, açık reknli görülürler). Özellikle hiperaktif olmayan nodüllerden ultrasonografik yapısal özelliklerine göre biyopsi yapmak gerekebilir.

Toksik Multinodüler Guatrda Tedavi

Hastalığın kalıcı tedavisi cerrahi veya radyoaktif tedavidir. Hastaya tanı koyulduğunda bu 2 temel tedavi seçeneğinin tedavi başarısı, iyileşme hızı, ek tedavi gerekliliği, potansiyel riskleri (komplikasyonları), nüks (tekrarlama riski) tartışılmalıdır. Tedavi seçiminde hastanın genel durumu, hastalığının özellikleri, yaşı ve hastanın tercihi önemlidir. Toksik multinodüler guatrda hastalarda her iki tedavi seçeneği öncesi hastaların tiroid fonksiyonları antitiroid tedavi ile normale getirilmelidir.

Cerrahi Tedavi: Toksik multinodüler guatrda en etkili tedavi seçeneğidir. Bu hastalarda cerrahi tedavi seçeneği total veya totale yakın tiroidektomidir. Bu tedavi seçeneğinde tedavi başarısızlığı ve ek tedavi ihtiyacı %1’in altındadır. Ameliyattan sonra normal tiroid fonksiyonu birkaç gün içinde sağlanabilir. Bası bulguları olan hastalarda maeliyattan sonra bu şikayetleri gerilemektedir. Ameliyat sonrası bu hastaların tiroid dokusu olmadığı için tiroid hormonu kullanacağı hastaya belirtilmelidir. Tiroid dokusunun hemen hepsinin çıkarılması istenen seçenek olduğu için ameliyat sonu hipotiroidide beklenen sonuçtur. Tedaviye uyumlu hastalarda tiroid hormon ilaçları ile tiroid hormon düzeyleri kolaylıkla sağlanabilir. Özellikle bası bulguları olanlarda, birlikte tiroid kanseri olanlarda, aynı andan hiperparatiroidi olan hastalarda, substernal (göğüs içine büyüme) guatr olanlarda, hızlı tedavi edilmesi gereken hastalarda cerrahi tedavi seçilmelidir.

Radyoaktif İyot (RAİ) Tedavisi: Tiroid içinde radyoaktf iyodun tutulum oranı ve tutulumun farklı nodüllerde farklı oranlarda olması tedavi sonuçlarını etkileyen faktördür. RAİ tedavisi sonrası %20’nin üzerinde ek tedavi ihtiyacı (tekrar RAİ tedavisi, cerrahi tedavi gibi) ortaya çıkmaktadır. RAİ tedavisi sonrası tedaviye cevap süresi cerrahiden daha uzundur. Tedaviye cevap oranı 3 ayda %50-60, 6 ayda %80’lere ulaşmaktadır. Bası bulguları olan büyük guatrlarda tedavi sonrası bası şikayetlerinin %46’sının  geçtiği bildirilmektedir. Yüksek RAİ aktivitesi ile teddavi edilen büyük guatrlarda tiroidn hacmi, ancak %30-50 oranında düşebilmektedir. Tedavi sonrası 1. yılda %3, 5. yılda %16 oranında hipotiroidi (tiroidin az hormon üretmesi) gelişmektedir. Bu hastalara tiroid hormonu vermek gereklidir. Bu hastalar düzenli olarak takip edilmeli ve hipotiroidi gelişen hastalara tiroid hormon tedavisi başlanmalıdır.

Sublinik Hipertiroidzm

Subklinik hipertiroidizm: Tiroid hormon düzeyleri normal olmasına rağmen TSH düzeyinin normalden düşük (baskılı) olarak tanimlanir. Bu hastalarin %65-75’inde TSH  0.1—0.4 arasinda olup hafif subklinik hipertiroidizm, %25-35’i ise 0.1’den düşük olup ciddi subklinik hiertroidizm olarak adlandırılır.  Aşağıda subklinik hipertiroidizmin nedenleri verilmiştir. Özellikle yaşlılarda toksik multinodüler guatr en sık nedendir. Dışardan hormon alımında serum T3 düzeyleri normal değerlerin orta ve alt seviyelerindedir. Hastanın hastalıkları ile ilgili normal değerlerin orta ve üst seviyelerindedir.

Subklinik Hipertiroidizm Nedenleri

• Toksik multinodüler guatr
• Toksik adenoma
• Graves hastalığı
• Dışardan tiroid hormon alımı
• Diğer nedenler

Subkinik Hipertiroidizmin Klinik Önemi

Subklinik hipertiroidi açık hipertiroidinin hafif formu olduğundan açık hipertiroidizmin etki ve bulguları subklinik hipertiroidizmde de ortaya çıkabilir.

Subklinik hipertiroidizmde kalp damar hastalıkları, osteoporoz ve kemik kırıkları, demans riski artmaktadır.

Kalp damar hastalıkları: Taşikardi (kalp hızının yüksek olması), düzensiz kalp atımı (atrial fibrilasyon), kalp yetmezliği subklinik hipertiroidizmle ilgilidir. Subklinik hipertiroidizmde kalp damar hastalıklarından ölüm riski normal TSH düzeyi olan insanlara göre yüksektir.

Osteoporoz ve kemik kırıkları: Subklinik hipertiroidizmde osteoporoza bağlı kırık rizki yüksektir.

Demans: Ciddi subklinik hipertiroidizmli 70 yaş üstü insanlarda demans riski normal tiroid fonksiyonu olanlara göre daha yüksektir.

Subkinik Hipertiroidizm Tedavi

65 yaşın üzerindeki subklinik hipertiroidizmli hastaların tedavi edilmesi önerilmektedir. 65 yaşın altındaki hastalarda ise hastanın özelliklerine göre tedavi ve takip  kararı verilir.

Subklinik hipertirodizmli hastaların tedavisi toksik multinodüler guatr, toksik adenoma ve Graves hastalığı başlığı altında belirtilen tedavilere uygun olarak hastanın özelliklerine göre karar verilir.