Sekonder Hiperparatiroidi Nedir? Sekonder Hiperparatiroidi Nedenleri

Paratiroid bezlerinin böbrek yetmezliği, D vitamini eksikliği gibi durumlarda  kan kalsiyum düzeyini normal sınırlar içinde tutabilmek için uyarılması ile büyümesi ve fazla hormon salgılaması ile ilgili olluşan tabloya sekonder hiperparatiroidi denir. Eğer sekonder hiperparatiroidiye neden olan uyarı ortadan kalkmasına rağmen, büyümüş (hiperplazi) olmuş paratiroid bezleri tamamen kontrol dışı olarak kendisi çalışmaya başlarsa buna da tersiyer hiperparatiroidi denir.

Sekonder hiperparatiroidi herhangi bir nedenle oluşan kronik düşük serum kalsiyum düzeyini düzeltmek için paratiroidin bezlerinin fazla parathormon salgılaması ile ilişkili gelişen bir durumdur. Başlangıçta vücudun kan kalsiyum düzeyini düzenlemek için normal bir fizyolojik mekanizma olarak devreye girmekte, olaya neden olan patoloji (böbrek yetmezliği, D vitamini eksikliği) düzelmediğinde sürekli hale gelip bir süre sonra tedavi edilmesi gereken bir hastalık durumuna gelmektedir.

Kronik böbrek yetmezliği sekonder hiperparatiroidinin en sık sebebidir. Kronik böbrek yetmezliğinde fosfat atımı bozuılur ve kan fosfat düzeyi yükselir. Artan kan fosfat düzeyi serum kan kalsiyum düzeylerini baskılayarak, kan kalsiyumu düşmesine neden olur. Bu kalsiyum düşüklüğü paratiroid bezlerini uyararak parathormon salgısını arttırır. Böbrekte aktif D vitamini yapımı bozulması da sekonder hiperparatiroidi tablosunun gelişmesine katkı sağlar. Aktif D vitamini normalde barsaktan kalsiyum emilimini sağlar. Bunun yapımının azalması barsaktan kalsiyum emilimini azaltır. Kandaki kalsiyumun çok yönlü olarak düşmesi sonucu, kan kalsiyumunu normal sınırlarda tutmak için paratiroid bezlerinden parathormon salgısı artar. Yükselen parathormon; vücudun en büyük kalsiyum deposu olan kemiklerden kalsiyumu çözüp, kan kalsiyumunu normal sınırlar içinde tutmaya çalışır. Böbrek yetmezliğinde aktif D vitamini yapımının azalması, fosfat düzeyinin artması ve kalsiyum düzeyi düşüklüğü birlikte paratiroid bezlerini sürekli uyararak büyümelerine (hiperplazi) ve fazla hormon salgılamalarına neden olur. 

Sekonder hiperparatiroidi kronik böbrek hastalığının sık bir komplikasyonudur ve kronik böbrek hastalığının mineral kemik bozukluklarının bir parçasıdır. Sekonder hiperparatiroidi kronik böbrek yetmezliğinde  artan mobidite ve ölüm riski ile ilişkilidir, bu nedenle sekonder hiperparatiroidi kontrolü gerekir. Sekonder hiperparatirodinin kalıcı tedavisi böbrek nakli ile böbrek yetmezliğinin ortadan kaldırılmasıdır. Bununla birlikte kronik böbrek yetmezliğinde sekonder hiperparatiroidinin kontrolü medikal (ilaç tedavisi) ve gerektiğinde cerrahi tedavi ile sağlanabilir.  

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Kemik Ve Mineral Bozuklukları

Kronik böbrek hastalığında mineral ve D vitamini metabolizması ile ilgili mineral metabolizması bozuklukları sıktır. Üremik durumla ilgili diğer faktörler kadar bu anormallikler de iskeleti etkilemektedir. Geleneksel olarak bunlarla ilgili hastalıklar kemik lezyonu olarak düşünülür. Fakat son zamanlardaki kanıtlar mineral bozukluklarının iskelet dışı dokularda kireçlenmelerin (kalsifikasyonların) patogenizde  de önemli rol oynar ve damarsal kireçlemeler (vasküler kalsifikasyon) ve kalpdamar sistemi bozuklukları (kardiyovasküler komplikasyonlar) ve ölümle ile sonuçlandığını düşündürmektedir. Hem kemik hem de diğer bulgularıda içeren bu geniş patolojik spektrumu anlatmak için kronik böbrek hastalığında mineral ve kemik bozuklukları olarak tanımlanmaktadır. Bu hastalarda temel olarak damarsal kireçlenme (vasküler kalsifikasyon) ve kemik anormallikleri gelişir. Bu geniş hastalık grubu altta yatan bu patolojik gelişimler sonucunda  kardiyovasküler hastalık, kemik kırığı, hayat kalitesinde düşme ve ölüme sebep olmaktadır.

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidide Klinik Bulgular

Günümüzde uygulanan tıbbi tedavilerle birçok hastada klinik bulgu yoktur. Genelde klinik belirgin patoloji saptanmadan önce  laboratuvar ve radyolojik incelemelerde anormallik saptanmaktadır. Genelde mevcut semptomlar spesifik değildir. Bazen spesifik semptom ve bulgular olabilmektedir. İleri kemik tutulumu olan kronik böbrek yetmezlikli hastalarda kemik ağrısı sık bir bulgudur. Genelde sinsi olup,  vücüt pozisyonunu değiştirmekle veya vucudun ağırlığına bağlı olarak artmaktadır. Vucut ağırlığına bağlı olarak sırtın alt bölgelerinde, kalçada ve bacaklarda ağrı olmaktadır.  Nadiren diz, ayak bileği, topukta ağrı olabilir. Akut artiriti düşündüren akut lokalize ağrılar da nadiren olabilir. Özellikle serm fosfat değeri yüksek hastalarda ağrı eklem etrafında kalsiyum fosfat kristallerinin birikmesi sonucunda eklem etrafındaki artirite bağlıdır. Bulgular klinik olarak gut hastalığı gibi artritin diğer formları ile karışabilir. Üst bacak kasları güçsüzlüğü ileri kronik böbrek hastalığında belirgin olabilir. Yüksek sandalyeye çıkmak veya alçak sandalyeden kalkmak zordur. 

Brown tümörü dev hücrelerin kemiklerde bölgesel olarak toplanması ile karekterize kemik tümörüne bazer bulgu veren kemik lezyonlarıdır. Ciddi sekonder hiperparatiroididi için tipiktir. Genelde uzun kemiklerde, köprücük keiğinde, ellerde görülürler. İskelet dışı dokularda kireçlenmeler ileri kronik böbrek hastalıklı hastalarda sık rastlanan bulgulardır. İskelet dışı kireçlenmeler organlarda, damarlarda ve eklemler etrafında  olabilir.

En sık damarsal kireçlenmeler (vasküler kalsifikasyonlar) görülür. Bu hastalıktaki damrasal kireçlenmeler kan damarlarının genişleyebilmesinin azalması ile ilgilidir. Bu patolojik olarak kurşun boru gelişmesine neden olup, konjessif kalp yetmezliği riskinde artış ile ilgilidir. 

Damarsal kireçlenmeler artan ölüm riski ile ilişkilidir. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda damarsal ve yumuşak doku kireçlenmeleri kalp damar hastalıkları ile ilgili ölüm riskinin (kardiyovasküler mortalite) güçlü göstergesidir. Mineral metabolizmasının normalleştirilmesi kalp damar sistemi kireçlenmelerinin (kardiyovasküler kalsifikasyonlar) ilerlemesinin yavaşlatılmasında etkilidir.

Sol ventrikül hipertrofisi gelişmesinde yüksek parathormon düzeyinin anlamlı rolü vardır. Paratiroid ameliyatı veya tıbbi tedavi ile parathormonun düşürülmesi sol ventrikül kasındaki (miyokard) kalınlaşmayı (hipertrofi) geriletir.

Organ kireçlenmeleri (visseral kalsifikasyonlar) akciğer, kalp kası (miyokard), sol kalp kapağı (mitral kapak), böbrek, iskelet kasları, meme, mide, peniste olabilir.

Kalşifleksi nadir ve yüksek morbid bir durumdur. İlk tanımlandığından beri medikal ekiplere meydan okumaya devam etmektedir. Kalşifleksi; klinik olarak büllöz kabarıklık ve süperinfeksiyonlar ile ülserleşme ile sıklıkla komplike olan ve kötü iyileşen  ciddi ağrılı cilt lezyonları ile kendini gösterir. Ülsere lezyonlarda sıklıkla siyah eskar görülür. Klinik başvuruda cilt lezyonları karekteristik olmasına rağmen  hastalarda iskelet kaslarında, beyinde, akciğerlerde, mezenterde, barsaklarda, gözlerde damarsal kireçlenmelerin (vasküler kalsifikasyonlar) olduğu rapor edilmektedir. Bu noktada kalşifleksi birçok damar yatağında arteriyel kireçlenmeye yol açan ve  devam eden sistemik bir olay olarak düşünülebilir. Kalşifleksi anlamlı morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Etkilenen hastalarda ölüm riski artışı ile ilgilidir.  Nefroloji, dermatoloji, dermatopatoloji, yara veya yanık merkezi, beslenme  ve ağrı tedavi bölümleri tarafından yapılan  multidisipliner ve çoklu girişimler önemlidir. Paratiroid ameliyatı (paratiroidektomi) ile tedavi edilen kalşifleksili hastalarda yara iyileşmesi artar, hastaların ortalama yaşam süresi uzar.

Sekonder Hiperparatiroidide Biyokimyasal Testler

Serum kalsiyum değeri: Düşük, normal veya yüksek olabilir. İleri evre sekonder hiperparatiroidide paratiroid bezlerinde otonomi gelişmesi nedeni ile hiperkalsemi ortaya çıkmaktadır. 

Serum fosfat düzeyi: Kronik böbrek hastalığında hastalık ilerledikçe pozitif fosfat dengesine müdahale edilmedikçe fosfat yüksekliği (hiperfosfatemi) genel olarak oluşur. Bunun temel nedenleri böbrekten fosfat atılımının azalması, barsaktan zorunlu fosfat emiliminin devam etmesi ve yüksek parathormon seviyesine bağlı kemikten serbestleşen fosfattır.

PTH düzeyi: Yüksek parathormon düzeyleri aktif D vitamini biyosentezinde azalma, paratiroid yüzeyinde kalsiyuma duyarlı reseptör varlığının  azalması ve fosfat yüksekliğine bağlı olarak gelişir. Hastalığın ilerlemesi ile düzenli olarak artış göstermektedir. Normalin 3 katına kadar olan parathormon artışları düşük aktif D vitamini düzeyini kompanse etmek için fizyolojik olarak kabul edilir. Sekonder hiperparatiroidi ilerledikçe parathormon yükselir ve ilaç tedavisinin dozunu arttırmak gerekir. Medikal tedaviye dirençli parathormon yüksekliğinde tek geçerli tedavi seçeneği cerrahidir. 

D vitamini düzeyi: Aktif D vitamini böbrekte yapılan 1-alfa hidroksilaz enzimi etkisi ile oluştuğu için aktif D vitamini düzeyleri böbrek yetmezliğinin erken safhasında serum kalşsiyum ve fosfor düzeylerinde bir değişim olmadan ve serum parathormon düzeylerinde   herhangi bir yükselme olmadan düşer. Geç evrede de fosfat birikimine bağlı serum fosfat yüksekliği (hiperfosfatemi) 1-alfa hidroksilaz aktivitesini direkt baskılar. 

Alkaline phosphatases (ALP): Alkali fosfataz (ALP) sekonder hiperparatiroidideki düzeyi yüksek dögülü kemik mineral  bozukluğunda yüksektir. Kronik böbrek yetmezliğinde görülebilen (düşük döngülü kemik mineral bozukluğu olan adinamik kemik hastalığında düşüktür.

Kronik Böbrek Hastalığında Kalsiyum Yüksekliğinde (Hiperkalsemi) Ayırıcı Tanı 

Kronik böbrek hastalıklı hastalarda kalsiyum yüksekliği (hiperkalsemi) çeşitli nedenlerle olabilir. Kronik böbrek hastalıklı hastalarda özellikle ciddi seconder hiperparatiroidinin klasik bulgusu yüksek döngülü kemik hastalığının, özellikle düşük kemik döngülü kemik hastalığı ile karekterize olan adinamik kemik hastalığı ile ayrırıcı tanısının yapılması önemlidir. Sekonder hiperparatiroidide parathormon düzeyleri yüksek, kalsiyum düzeyleri normal veya yüksek, alkali fosfotaz (ALP) düzeyi yüksektir. Adinamik kemik hastalığında ise parathormon (PTH) düzeyi düşük, kalsiyum düzeyi yüksek, alkali fosfotaz (ALP) düzeyi düşüktür. Ayrıca seconder hiperparatiroidiye bağlı kalsiyum yüksekliğinin (hiperkalsemi) hareketsizlik, kanserler, sarkoidoz gibi  granülamatöz hastalıklar açısında da ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

Sekonder Hiperparatiroidide Medikal Tedavinin Amacı

Böbrek yetmezliği hastalarına primer sağlık hizmeti sunucuları seconder hiperparatiroidi patogenezi ve patofizyolojisinin farkında olmalı ve bu komplikasyonu taramalı, teşhis etmeli ve tedavi edebilmelidir. Gerektiğinde ileri tetkik ve tedavi için hastaları deneyimli cerrahi kliniğinde yönlendirmelidirler. 

Sekonder hiperparatiroidide medikal (ilaç) tedavi paratiroidler üzerinde aşırı uyarıya neden olan nedenleri azaltma üzerine odaklanmaktadır. Bunlardan birisi serumdaki yüksek fosfat düzeyini kontrol etmektir. Bunun kontrol etmek için diyette fosfat alımı kısıtlanır ve fosfat bağlayıcılar kullanılır. Ayrıca hastalara kalsiyum ve aktif D vitamini verilebilir. Diğer bir tedavi şekli de son zamanlara uygulanmaya başlayan ve paratiroid bezlerinden parathormon salgısını azaltan kalsimimetik ilaçların (sinakalset) kullanılmasıdır.

Cerrahi Tedavi Endikasyonları

Sekonder hiperparatiroidili hastaların ilaç tedavisinde yeni yöntemler uygulanmasına rağmen, zamanla cerrahi tedavi gerekir. Heryıl sekonder hiperparatiroidili hastaların yaklaşık % 1-2’sinde cerrahi tedavi (paratiroidektomi) gerekir.

• Altı aydan uzun süre ileç tedavisine ragmen yüksek parathormon (PTH> 500-800 pg/mL) değeri ile birlikte;

  • Kalsiyum yüksekliği (Hiperkalsemi).: 10-10,2 mg/dl’den yüksek olması
  • Fosfat yüksekliği (Hiperfosfatemi): Kontrol edilemeyen fosfat düzeyi yüksekliği (6-6.5 mg/dl’den yükdek olması) 
• Ultrasonografide ile paratiroid bezi en geniş çapının 1 cm’in üstünde olması
• Uzun yaşam beklentisi olan ciddi semtomatik SHPT’li hastalar
  • İlerlemiş osteopeni/osteoporoz 
  • İnatçı kemik ağrısı
  • Patolojik kemik kırığı
  • Ektopik yumuşak doku kireçlenmeleri (kalsifikasyonları)
  • Ciddi damarsal (vasküler) kalsifikasyonlar
  • Mental durum değişiklikleri
  • Kaşıntı
  • Kalşifleksi: Ciltte kalsium birikimi ve buna bağlı yaraların gelişmesi, cerrahi için önemli bir bulgudur.
  • Eritropoetine dirençli anemi (Böbrek yetmezliğinde gelişen ve dışarıdan verilen eritropoetinle düzeltilemeyen kansızlık)
  • Diastolik kardiyomiyopati
  • İnatçı cilt kaşıntıları
  • Kontrol edilemeyen hipertansiyon, kalp kası kanlanmasının bozulması, el ve ayaklarda gelişen nöropati (el ve ayaklarda hissizlik gibi bulgular)
• Kalsimimetik (Sinakalset) tedavisindeki başarısızlık: Sinakalset tedavisine yanıtsızlıkta, tedaviye bağlı yan etki geliştiğinde, kötü hasta uyumunedeni ile ilacın düzenli kullanılmaması ve sinakalset tedavisi ile yeterli parathormon (PTH) düşmesi sağlanamamasıdır.

Cerrahi Tedavi

Sekonder hiperparatiroidide 4 paratiroid bezi de etkilendiği için bilateral (iki taraflı) eksplorasyon uygulanır. Yapılan ameliyatlar 3 ana başlık altında toplanabilir.

1. Subtotal paratiroidektomi + servikal timektomi: Boyundaki 4 paratiroid bezi görülür. Büyük olan 3 bez tam çıkarılır. Normale en yakın olduğu düşünülen bezden 40-80 mg kadar paratiroid dokusu damarı ile yerinde bırakılır. Timus boyundan çıkarılır

2. Total paratiroidektomi+ servikal timektomi. Büyümüş olan tüm paratiroid bezleri çıkarılır. En normal olan paratiroid bezinden hazırlanan 1x2 mm 20-30 parça paratiroid dokusu diyaliz yapılan damar fistülünün olmadığı kolda, ön kol bölgesinde dirseğe yakın kas içine (brakioradikal kas) ekilir. Timus boyundan çıkarılır
3. Total paratiroidektomi: Boyunda büyüyen paratiroidler çıkarılır. Boyunda timüs içinde kalmış olan mikroskobik paratiroid hücre kalıntılarının yukarıda anlatılan uyarı etkenleri ile büyüyerek parathormon salgıladığı ve normal kalsiyum düzeyini sağladığı bildirilmektedir.

Cerrahi Girişimin (Paratiroidektominin) Komplikasyonları

• Paratiroidektominin en sık komplikasyonu uzun süren kalsiyum düşüklüğüdür (hipokalsemidir). Bu artan kemik mineralizasyonu (aç kemik sendromu) ile  yoğunlaşır. Geçici kalsiyum düşüklüğü (hipokalsemi) sıklıkla klasiyum ve D vitamini tedavisi gerektirir.
• Kalıcı ses kısklığı (reküren laringeal sinir paralizisi) özellikle deneyimli ellerde nadiren oluşur ve %1’in altındadır. 
• Yara enfeksiyonu, hematom, yara ayrışması gibi diğer komplikasyonlar son derece nadir görülür.

Sekonder Hiperparatiroidide Cerrahi Tedavinin (Paratiroidektominin) Yararları

• Sekonder hiperparatiroidili hastalarda paratiroidektomi (paratiroid ameliyatı)  kalp damar hastaliklarindan ölüm riskini  %41, tüm ölüm sebepleri ele alındığında ölüm rizkini %31 azaltır. 
• Sekonder hiperparatiroidili hastalarda paratiroidektomi parathormon değerinde dramatik düşme, serum fosfor ve kalsiyum düzeylerinin kontrolünde iyileşme sağlar. 
• Sekonder hiperparatiroidye ile ilişkili hastalık semptomlarda azaltır. Sekonder hiperparatiroidie yüksek döngülü kemik hastalığında (bunun sonucu osteoporoz ve kemik erimesidir) histolojik iyileşme ve artan kemik mineral dansitesi ile sonuçlanır. 
• Paratiroidektomi  kemik kırılma riskini azaltır. 
• Kalşifleksi ve tümöral kalsinozisin genelde paratiroidektomiden sonra iyileşir. 
• Fakat damarsal ve kalp kapağı  kireçlenmeleri genelde başarılı paratiroidektomiden bile etkilenmez. Ameliyattan sonra var olanlar gerilemez, var olanların ilerlemesi durur. 
• Diastolik kardiyomiyopati paratiroidektomiden sonra belirgin iyileşir. 
• Üremik kaşıntı paratiroidktomi ile sıklıkla rahatlar. 
• Ğaratiroidektomi seconder hiperparatiroidili hastalarda halsizliği, kas gücünü, beslenme durumunu, hümoral ve hücresel bağışıklığı, kan basıncını da iyileştirebilir. 
• Nöropsikiyatrik semptomlar iyileşir.
• Yaşam kalitesi artar