Minimal İnvaziv Tiroit Cerrahisinin Gelişimi

Tiroidektomi uygulanan hastaların büyük bölümü genç kadın hastalardır. Boyunda görünür bölgedeki yara izi birçok hasta için ameliyatın istenmeyen sonucudur. Bu süreçte boyundaki izin görünülürlüğünü ve uzunluğunu en aza indirebilmek için birçok yöntem denenmiştir.

Minimal invaziv tiroidektomi adı altında boyunda ön (anterior) veya yab (lateral) total endoskopik yaklaşımla tiroidektomi, açık yöntemle videsoendoskopi yardımlı minimal invaziv tiroidektomi, mini insizyonla endoskopi yardımsız tiroidektomi gibi değişik yöntemler tanımlanmıştır. Bu yöntemlerde temel amaç küçük boyun insizyonu ve buna bağlı kozmetik sonucu arttırmaktır. Bununla birlikte boyun bölgesinde küçükte olsa görünür bir insizyon izi vardır. 

Boyunda görünür izi önleyebilmek amacı ile ameliyat yaralarının (insizyonların ) koltukaltı (aksilla), meme, göğüs duvarı veya kulak arkası bölgeye taşındığı endoskopik ve robotik yöntemler tanımlanmıştır. Bu yöntemlerde boyunda insizyon olmasa da vücudun diğer bölümlerinde görünebilir yara izi vardır. Bu tekniklerde giriş yerleri tiroide uzak olduğundan, tiroide ulaşmak için boyunda ve/veya göğüste daha geniş alanda ciltaltı diseksiyonu yapmak gerektiğinden bu yöntemler minimal invaziv yöntem olarak düşünülmemelidir. Cerrahiden sonra hastalar uzun süre ciltte uyuşma hissedebilirler.

İzsiz Ağız İçi Tiroidektomi (Toetva)

İzsiz tiroidektomi ameliyat yaralarının ağız içinde olduğu, doğal açıklıklar yoluyla yapılan endoskopik cerrahi girişimdir. Günümüzde popular olan ve dünyada giderek yaygınlaşan izsiz tiroidektomi yöntemi TOETVA (Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach) olarak adlandırılmakta olup endoskop ve çalışma aletleri alt dudak içinden uygulanan endoskopik kanüllerle yoluyla uygulanarak gerçekleştirilmektedir. Dünyada TOETVA yöntemini 2106 yılında Tayland’li cerrah Ankun Anuwong popularize etmiştir. Dünyada birçok merkez tarafından uygulanmaya başlayan bu teknik (TOETVA) hızlı bir şekilde yayılmaktadır. Bu yöntemle paratiroid ameliyatı da yapılabilmektedir ve bu da TOEPVA (Transoral Endoscopic parathyroidectomy Vestibular Approach) olarak adlandırılmaktadır. Bizimde merkezimizde de uyguladığımız bu tekniğin uygulanması ülkemizde de giderek yaygınlaşmaktadır.

Boyun bölgesinden uygulanan diğer minimal invaziv olarak tanımlanan yöntemlerde bu bölgede görünür yara izi (insizyon izi) mevcuttur. Boyundan uzaktan ulaşılan endoskopik yöntemlerde ise boyun dışında diğer alanlarda görünür yara izi (insizyon izi) vardır. Bu yöntemlerin çoğu, geniş diseksiyon alanı nedeni ile minimal invaziv yöntemler değildir.

TOETVA yöteminde deride yara izi yoktur. Ağız mukozasındaki yaralar mukozanın özelliğinden dolayı iz bırakmadan iyileşebilmektedir. Ameliyat alanına ulaşma mesafesi kısadır. Cerrahi alana ulaşmak için uygulanacak doku diseksiyonu (doku ayrılması) az olup, bu cerrahi travmayı en aza indirmektedir. Vücudun anatomic planlarına uygun ve saygılı bir yöntemdir. Orta hattan hem sağ hem sol tiroid lobuna ulaşılabileceği için tüm tiroid dokusu aynı aletlerle çıkarılabilir. Standart endoskopik aletlerle uygulanabilir ve ek bir alete gerek yoktur. TOETVA yukarıda belirtilen özelliklerinden dolayı minimal invaziv yöntem tanımlarına uygun bir yöntemdir.

İzsiz Ağız İçi Tiroidektomi (Toetva) Kimlere Uygulanabilir?

Hasta güvenliği her cerrahide temel kriter olduğu için hasta seçimi belirlenen kriterlere göre titiz bir şekilde yapılmalıdır. Bu teknik her hastaya uygulanamamaktadır. Ameliyat belirli bir çalışma alanından yapıldığı için ve belirli uzunluktaki yaralardan parça çıkarıldığı için buna imkan verecek büyüklükteki tiroidler seçilmelidir. Bu nedenle ancak uygun seçilmiş hastalarda uygulanabilir. Yöntem için uygun hastalar:

• Ultrasonografide tiroit bezi uzun çapı 10 cm’den küçük olmalı 
• Ultrasonografi ile ölçülen tiroit hacmi 45 mlküçük olmalı. 
• Ultrasonografide en büyük nodül çapı 5 cm’den küçük olmalıdır.
• Tiroit kisti veya nodüler guatr gibi selim bir hastalık olmalı
• 2 cm’den küçük papiller tiroit kanseri

İzsiz Ağız İçi Tiroidektomi (Toetva) Kimlere Uygulanmaz?

İzsiz tiroidektomi yukarıdaki kriterleri karşılamayan hastalara uygulanmamalıdır. Günümüzdeki deneyimlere ve çalışma sonuçlarına göre ameliyatın uygulanamayacağı hastalar;

• Hastanın diğer hastalıkları nedeni ile cerrahi girişim için uygun olmaması
• Hastanın genel anesteziyi tolere edemeyecek olması
• Daha önce baş, boyun, üst mediastene radyasyon almış olması
• Daha önce boyuna cerrahi girişim uygulanmış olması
• Ultrasonografide tiroid hacminin  45 ml’den büyük olması
• Ultrasonografide  tiroid uzun çapının 10 cm’den büyük olması
• Ultrasonografid een büyük nodül çapının 5 cm’den büyük olması
• Büyük guatr
• Tekrarlamış (Nüks) guatr
• Kötü diferansiye tiroid kanseri
• Lenf nodu veya uzak metastazlı tiroid kanseri
• Tümörün soluk borusu (tarkea) ve/veya yemek borusunu (özefagus) tutması
• Ameliyat öncesi ses teli siniri felci olması (Reküren laringeal sinir paralizisi)
• Biokimyasal olarak tiroidin fazla çalışması (hipertiroidizm)
• Dişlerde tedavi amaçlı takılan tellerin varlığı
• Ağız içinde abse varlığı

Zamanla yapılan çalışmalar arttıkça ve teknikte yeni gelişmeler oldukça ameliyatın uygunacağı hasta grubu genişleyebilir. Ameliyatın uygulanmayacağı gruptaki bazı hastalar da uygulanabilecek hastalar arasına girebilir.

İzsiz Ağız İçi Tiroidektomide (Toetva) Ameliyat Tekniği

Ameliyat ağız içinden uygulandığı için ameliyat öncesi hastalara proflaktik antibiyotik uygulanır. İzsiz tiroidektomi (TOETVA) ameliyatı genel anestezi altında uygulanır. Hastanın genel anestezide anestezi cihazı ile solunumunu sağlamak için nefes borususuna uygulanacak tüp ağız veya burun yoluyla uygulanabilir. Bu hastalarda ameliyatta ses teli sinirilerinin fonksiyonlarını değerlendirmede ve korumaada kullanılan sinir monitörizasyonu yapılabilmesi için üzerinde elektrotlar bulunan tüp kullanılmasını önermekteyiz. Hasta sırt üstü pozisyonda yatmaktadır. Cerrah ve cerrahi ekip hastanın baş tarafında yer alır. Ameliyatın yapılması için görüntünün yansıtılacağı monitor cerrahi ekibin karşısına, hastanın ayak ucuna yerleştirilir.

Alt ducak içinden (alt dudak mukozasına) ortada diş kenarından yaklaşık 2-2,5 cm yukarıdan 2 cm kesi yapılıp, kesi çene ucuna kadar doku içinden ilerletilerek buradan 10 mm boyutunda endoskopik kanül (port) yerleştirilir. Buradan endoskopik kamera yerleştirilir. Bu kesinin 1,5-2 cm sağ ve solundan da 5 mm kesiler yapılarak buralardan da doku içinden 5 mm endoskopik kanüller (port) uygulanır (Resim 1,2). 

   

Resim 1                                                                        Resim 2

Boyun bölgesinde derialtı ile tiroid önü kaslar arasındaki anatomik plan açılarak, aşağıda köprücük kemiği seviyesine, yanlarda boyun yan kaslarına (sternocleidomastoid kas) kadar genişletilir ve çalışma alanı yaratılır (Resim 3). 

Resim 3

Bu bölge 6 mmHg karbondioksit (CO2) basıncı ile şişirilerek çalışma alanı oluşturulup tiroid önü kaslar açılarak tiroid bölgesine ulaşılır ve ameliyat bu alanda gerçekleştirilir. Tiroid üzerindeki kaslardan ayrılır (Resim 4). 

Resim 4

Tiroid damarları özel üretilmiş olan enerji cihazları ile ayrılır. Tiroid soluk borusu üzerinden ayrılarak serbestleştirilir. Bu aşamada ses teli sinirleri gözle görülerek ve sinir monitörizasyonu cihazı ile fonksiyonu kontrol edilerek korunur (Resim 5).

Resim 5

Paratirod bezleri gözle görülerek korunur (Resim 6). 

Resim 6

Serbestleştirilen tiroid parçası alt dudakta ortadan uygulanan 2 cm kesiden içeri gönderilen torba içine alınır ve bu yaradan çıkarılır. Bölgede kanama kontrolü yapılır. Tiroid önü kasları cerrahın tercihine göre dikilebilir veya açık bırakılır. Ağız içindeki yaralar eriyen dikişlerle kapatılır.

İzsiz Ağız İçi Tiroidektomide (Toetva) Ameliyat Sonrası Seyir

• Hastalara ameliyat akşamı ağızdan sulu gıda başlanır. 
• Ameliyattan sonraki 4. saatte hasta ayağa kaldırılır ve dolaşmasına izin verilir.
• Hasta cerrahinin akşamına duş alabilir. 
• Ameliyattan sonra 5-7 gün antiseptik (klorheksidin) ile gargara önerilir. 
• Hastanın ameliyattan sonraki 7. gün diş fırçalamasına izin verilir. 
• Hastalarda boyunda morluk, alt dudakta şişlik olabilir. Bunlar zaman içinde geçer. 

İzsiz Ağız İçi Tiroidektomi (Toetva) Yönteminin Güvenilirliği

Yeni bir ameliyat tekniğinin uygulanabilmesinde en önemli özellik hasta güvenliğidir. Bu teknik Dünya’da giderek artmasına rağmen, yöntemi uygulayacak ekibin tiroit cerrahisinde ve endoskopik cerrahide deneyiminin olması gerekir. Bunun üzerine deneyimli bir merkezde eğitim, ameliyat alanını içeren ayrıntılı anatomi bilgisi ve ameliyat pozisyonuna oriantasyon ve uygun vaka seçimi önemlidir.

Bugüne kadarki çalışmalarda güvenli bir teknik olduğu ortaya koyulmasına rağmen, daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Hasta güvenliği için deneyimli ve TOETVA konusunda yeterli eğitimi almış cerrahlar tarafından uygulanmalıdır.